Pinnen via E-Zorg aanvragen

Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.

Naam instelling*

Klantnummer

Zie uw E-Zorg factuur.

Naam*

Voornaam Tussenvoegsel Achternaam

Adres*

Straat + huisnummer Plaats Postcode

Telefoonnummer*

E-mailadres*

E-mailadres invoeren E-mailadres bevestigen

Leverancier pinautomaat*

CCV

Atos Worldline

SEPAY

Overig (Graag specificeren bij opmerkingen)

Opmerkingen

Algemene Voorwaarden*

Ja, ik ben gemachtigd om te beslissen voor deze organisatie en ga akkoord met de Algemene Voorwaarden en Privacy Statement.

Automatische incasso*

Ik machtig E-Zorg om de eenmalige en terugkerende kosten automatisch af te schrijven. Voor bestaande klanten hanteren wij uw reguliere betalingswijze.